Medizinischer Fragebogen

Vielen Dank für ihre Anfrage bei Hygeia Beauty. Wir werden Ihnen eine E-Mail schicken mit einer Broschüre zu Ihren angefragten Behandlungen. Bitte überprüfen Sie Ihre E-Mails oder Spam-Mails auf unsere Antwort.

 

Sie können nun gleich bei Schritt 2 fortfahren und füllen den nachfolgenden medizinischen Fragebogen aus, um festzustellen, ob Sie geeignet sind für die angefragte Behandlung.

 

  • Ausfüllen des Fragebogens
  • Ausfüllen des medizinischen Fragebogens
  • Ausfüllen des Buchungsformulars

    •  

    Ihr Fragebogen und die Bilder werden durch einen fachkundigen Chirurg überprüft. Dieser wird beurteilen, ob Sie geeignet sind für die angefragte Behandlung. Bitte reichen Sie den Fragebogen und die Bilder zur gleichen Zeit ein!

     

    Alle Felder müssen ausgefüllt werden, bevor das Formular gesendet werden kann.

     

    ALLGEMEINE INFORMATIONEN

    Vollständiger Name (wie im Pass):

    Alter:

    Geschlecht:

    Mann Frau

    Geburtsdatum

    		Pick a date

    Größe: (cm):

    Gewicht (kg):

    Nationalität:

    Reisepassnummer:

    E-mail:

    Telefon:

    Adresse:

    Ansprechpartner in Neintfällen

    Name

    Email

    		 Telefon
    Adresse:

     

    SURGERY DETAILS

    Geplantes Datum für Chirurgie:
    Pick a date

    Flying home am (Datum):

    Pick a date

     

    Welche Verfahren benötigen Sie?

    Welche Ergebnisse erwarten Sie? (Bitte möglichst genaue Angaben)
    Bitte geben Sie den Arzt, wenn vorhanden:

    Haben Sie eine medizinische Frage an den behandelnden Arzt:

     

    Erkrankungen (Bitte geben Sie an, ja oder nein, indem Sie auf das Feld)
     

    Ja

    Nein

    		    

    Ja

    Nein

    Diabetes oder Probleme mit dem Blutzucker

    		 

    Probleme mit der Schilddrüse


    Herzprobleme



    		 

    Lungenprobleme



    Blutdruckprobleme



    		 

    Nieren- oder Leberprobleme


    Blutkrankheiten


    		 

    Zurück / aktuelle Geschichte von Krebs


    HIV oder AIDS



    		 

    Nervenzusammenbruch / Depression


    Neurologische Probleme


    		 

    Anästhesie-Probleme


    Wenn Sie "ja" geantwortet haben, zu einer der oben genannten, geben Sie bitte an:

    Haben oder hatten Sie oben nicht aufgeführte medizinische Beschwerden, dann tragen Sie es bitte hier ein:

    Ja Nein

    Wenn Ja, bitte genauer beschreiben:

    Für Frauen:

    Nehmen Sie die Pille oder andere Hormonersatzmedikamente oder Verhütungspflaster?

    Ja Nein

    Sind Sie schwanger?

    Ja Nein

    Planen Sie mehr Schwangerschaften?

    Ja Nein

    Wann haben Sie zuletzt ein Baby?

    Wann haben Sie das letzte stillen?

    MEDIZIN GESCHICHTE

    Waren Sie in den letzten 12 Monaten im Krankenhaus, hatten eine Operation oder eine andere medizinische Behandlung?

    Ja Nein

    Wenn ja, wann?

    Wenn ja, Aus welchem Grund?

    Haben Sie Implantate oder metallische Gegenstände in Ihrem Körper?

    Ja Nein

    Wenn Ja, bitte genauer beschreiben:

    Haben Sie ein Narbengeschwür oder sind Ihnen Probleme bei der Heilung oder Narbenbildung bekannt?

    Ja Nein

    Haben Sie Allergien gegen Nahrungsmittel, Medikamente, etc.?

    Ja Nein

    Wenn Ja, bitte genauer beschreiben:

    Bitte listen Sie Medikamente inkl. Dosierung auf, die Sie aktuell einnehmen:

    Bitte listen Sie alle Vitamine oder Nahrungsergänzungsmittel auf, die Sie aktuell

    Haben Sie jemals einen Hemmstoff gegen MAO (Monoamine Oxidase) wie Nardil®, Marplan® oder Parnate® genommen?

    Ja Nein

    Wenn Ja, wann war die letzte Dosis?

    Haben Sie jemals einen Gerinnungshemmer wie Coumadin®, Heparin® oder täglich Aspirin eingenommen?

    Ja Nein

    Wenn Ja, wann war die letzte Dosis?

    Haben Sie jemals geraucht?

    Ja Nein

    Wenn ja, wieviel?

    Wenn ja, wann das letzte Mal?

    Nehmen Sie Alkohol zu sich?

    Ja Nein

    Wenn ja, wieviel?

     

    Bilder hochladen


    Es ist ratsam einige Bilder hochzuladen, um das Problem besser zu analysieren. Alle Daten unterliegen strengen Sichheitsbestimmungen und werden ausschließlich vom behandelnden Arzt gesehen.

    Bitte laden Sie keine verschwommenen oder schlecht sichtbaren Bilder hoch. Ein neutraler Hintergrund wird empfohlen. Für eine bestmögliche Analyse senden Sie möglichst Bilder aus allen Blickwinkeln..

     

    Bilder Hochladen:

    		 

    Bilder Hochladen:

    		 

    Bilder Hochladen:

    		 

    Bilder Hochladen:

    		 

    Bilder Hochladen:

    		 
    Maximale Größe von 2 MB je Bild.
    Größere Bilder senden Sie bitte an: secureimages@destinationbeauty.com
       
    Ich stimme zu, alle medizinischen Angaben wahrheitsgemäß und lückenlos gemacht zu haben.
       
     

    Wichtig: Es kann einige Minuten dauern die Bilder hochzuladen. Bitte klicken Sie nicht "neu laden", "zurück" oder "stop" in Ihrem Browser. Bitte auch nicht "Submit" oder "Reset" anklicken.

    Kontaktdaten:

    Destination Beauty Co., Ltd.
    1st Flr., Benjamas Building
    330, 332 Charansanitwong Rd., Bang-O
    Bangplad, Bangkok 10700 Thailand


    Phone: +66 2 879 1575

    Fax: +66 28791579


    E-mail: info@destinationbeauty.com

     
    Überblick Behandlung | Über Uns | FAQ |Referenzen | Sitemap | Haftungsausschluss| Links
    © 2009 Destination Beauty by Hygeia Healthcare Co., Ltd.